(存根联)
加油站:
现 村居民 , 身份证号码 ,现因需购买散装汽(柴)油 升,请予协助。
特此证明
(社区居委会或村委会印章) 某某派出所
散装汽油购买证明
(社区居委会或村委会印章) 某某派出所年 月 日 年 月 日